Vrangforestillingene som ses ved paranoia, er ukorrekte påstander om vår felles omverden og ikke bisarre vrangforestillinger slik de forekommer ved schizofreni. Den paranoide mangler innsikt og forstår ikke at noe er galt. Ofte er det familiemedlemmer, politi, arbeidskolleger, andre leger enn psykiatere som først mistenker problemet og som søker psykiatrisk bistand. Vrangforestillingene er som regel påfallende avgrenset og logisk samhørende - pasienten er sinnsyk kun innenfor et avgrenset felt. Ja, i noen tilfeller omhandler paranoiaen kun ett unormalt fenomen.

Ikke-bisarre vrangforestillinger er vrangforestillinger om situasjoner som kan forekomme i det virkelige liv, som det å bli forfulgt, å være utsatt for et komplott, å være elsket, å ha en infeksjon, å bli forrådt av sin ektefelle. Mange av disse pasientene har i mange år før de blir psykotiske, hatt klare paranoide karaktertrekk - de er nærtakende, selvhenførende, mistenksomme. Typisk for den paranoide psykosen er at den er avgrenset, og i mange tilfeller er det bare én vrangforestilling.

En egentlig paranoid psykose foreligger derfor først når pasienten har utviklet klare vrangforestillinger. Personens fortolkninger og mistydninger blir så gjennomgripende, og pasientens overbevisning om påstandens sannhetsverdi så absolutt, at det er uomtvistelig tale om en sykelig forstyrret realitetsvurdering som ikke lar seg korrigere. Paranoiaen synes å utvikle seg snikende, ofte som en nærmest selvfølgelig utløper av den paranoide personlighetstypen som personen har. Etter hvert vil mer og mer av personens intellekt bli oppslukt av det "forrykte", og overgangen blir derfor snarere av kvantitativ enn kvalitativ art. Å avgjøre når de paranoide personlighetskarakteristika oppnår en slik intensitet at det foreligger en tilstand med klare vrangforestillinger - sinnsykdom, er derfor vanskelig.

Den paranoide personen fremstår som gardert, retthaversk, påholdende og med en selvhøytidelig, bedrevitende holdning. Vedkommende fører ofte en aktiv tilværelse og er opptatt av å markere seg. Så lenge vedkommende ikke konfronteres med sine vrangforestillinger, kan han eller hun ivareta krevende og velkvalifiserte arbeidsfunksjoner med nidkjærhet. I noen tilfeller utviser pasienten en nærmest fanatisk dyrkelse av sine storslåtte prosjekter og banebrytende idéer. Sosialt tenderer den paranoide mot isolasjon, både på arbeidsplassen og i det private liv. Jobbmessige eller sosiale problemer er ofte forårsaket av den paranoide atferden, især i form av mistro og vaktsomhet overfor tegn på krenkelse.